Formularz zgłoszeniowy na Kartę Stałego Klienta

Należy wypełnić drukowanymi literami

Imiona*

Nazwisko*

Ulica*                                                                                Nr domu*

Kod pocztowy*                                 Miasto*

Płeć (zaznacz właściwą)*

K	M

Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień)*

Telefon komórkowy                                                     Telefon domowy (kierunkowy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb marketingowych Firmy PKS Stalowa Wola S.A., ul. Ofiar Katynia 30, 37-450 Stalowa Wola (zgodnie z ustawą z dnia 29.09.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883)

Zapoznałem się z regulaminem „Karty Stałego Klienta”

    __________________               ______________________

     własnoręczny podpis                       pieczęć agenta   

Wydano Kartę Stałego Klienta nr:

___________________, dnia __________________**

                                                                                                                                                         ______________________________                                                   

  podpis i pieczęć wystawcy         

*   dane wymagane

** wypełnia Biuro „Komfort” PKS w Stalowej Woli S.A.